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失恋33天团灭 肾病合并丙肝的治疗新进展

时间:2017-04-12 17:35 来源:康安途海外医疗 作者:康安途海外看病

肾病合并丙肝的治疗新进展

慢性HCV感染是CKD患者的危险因素,可显著降低维持性透析和肾移植受者存活率;而现有的HCV抗病毒治疗的安全性和有效性尚不十分理想。Kidney International期刊近期发表了一篇文章对慢性肾脏病、透析、肾移植患者合并丙肝的治疗进行了系统性概述,主要内容如下:

 

聚乙二醇干扰素+利巴韦林

 

最新的系统综述和荟萃分析显示,双重抗病毒治疗(聚乙二醇干扰素+利巴韦林)HCV感染性透析患者的持续病毒应答率为0.60(95%置信区间:0.47-0.71),脱失率为0.18(95%置信区间:0.08-0.35);最常见的脱失原因为贫血(23%)和感染(13%)。双重抗病毒治疗(聚乙二醇干扰素+低剂量利巴韦林[200 mg/d])的有效性和安全性优于聚乙二醇干扰素单一治疗。

 

第一代蛋白酶抑制剂

 

随着对丙肝发病机制和病毒蛋白特点的深入了解,HCV特异性抗病毒药得以研发,于2011年首次引入蛋白酶抑制剂(特拉匹韦和波普瑞韦)。第一代蛋白酶抑制剂联合聚乙二醇干扰素、利巴韦林可有效治疗HCV基因1型感染患者;肾功能正常的新发或复发HCV患者接受三联疗法抗病毒治疗(聚乙二醇干扰素+利巴韦林+波普瑞韦或特拉匹韦)的持续病毒应答率分别为75%和85%,可显著缩短治疗时间(从48周降至24周)。

 

三联疗法抗病毒治疗HCV感染性CKD患者的研究数据较为有限,研究对象主要为维持性透析治疗患者。规模最大的试验表明,HCV基因1型感染的终末期肾病患者接受三联疗法抗病毒治疗(聚乙二醇干扰素α-2a+低剂量利巴韦林+特拉匹韦或聚乙二醇干扰素+低剂量利巴韦林+波普瑞韦)12周后持续病毒应答率为44%,主要不良反应为贫血。

 

第二波直接作用抗病毒药物(DAAs)

 

3期随机对照试验表明,HCV基因1型感染的CKD(4-5期,有/无血液透析依赖)随机给予即时治疗(grazoprevir 100 mg/d、elbasvir 50 mg/d)或延迟治疗(安慰剂)12周后持续病毒应答率为94.3%。即时治疗组因不良反应停止治疗发生率为0%,安慰剂组为4%。治疗组最常见的不良反应为:头痛、恶心和疲劳。

 

HCV基因1型感染CKD4或5期患者(估计肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m2)接受DAA(ombitasvir/ paritaprevir/dasabuvir伴或不伴利巴韦林)联合治疗因经肝脏代谢,肾损伤患者无需调整剂量。但药物相互作用是影响多重DAA药物治疗应用的主要因素。

 

基于索非布韦的治疗

 

2013年首个NS5B抑制剂索非布韦获批,是HCV治疗的里程碑式改变。目前,索非布韦主要用于eGFR≥30 ml/min/1.73 m2患者的治疗,尚无有关索非布韦用于eGFR< 30 ml/min/1.73 m2患者的治疗研究。

 

CKD 4-5期行双联治疗(索非布韦+ simeprevir)12周后持续病毒应答率为89%,治疗期间无严重不良事件报道,轻度不良反应有:失眠、乏力、胃肠道疾病、食欲减退、皮疹/瘙痒、头痛、急性肾损伤。

 

HCV混合性冷球蛋白血症的治疗

 

HCV是混合型冷球蛋白血症最常见的原因。聚乙二醇干扰素和利巴韦林可有效治疗HCV相关性混合型冷球蛋白血症。持续病毒应答率与血管炎症状改善、肾功能改善和蛋白尿减少相关。

 

有症状的HCV相关性混合型冷球蛋白血症患者使用新型全口服DAA药物的研究十分有限。规模最大的研究表明,HCV混合型冷球蛋白血症和肾脏疾病患者接受DAA治疗,索非布韦+ simeprevir,索非布韦+利巴韦林治疗后12周持续病毒应答率为86%。DAAs治疗后,平均血肌酐(1.47± 0.5 mg/dl vs 1.28±0.3 mg/dl)和蛋白尿(3.5±2.8 vs 1.2±1.1 g/24h)降低,严重不良事件发生率为17%。KDIGO指南推荐:肾病范围蛋白尿或肾小球滤过率迅速降低者使用免疫抑制剂治疗;轻度肾功能损伤或非肾病范围蛋白尿者推荐干扰素抗病毒治疗。新型DAAs因发挥作用较快,治疗HCV相关性肾小球疾病和/或肾病综合征的疗效尚需进一步评估。

 

小结

 

DAA药物的出现大大改变了HCV的治疗方法。HCV慢性肾脏病患者2期和3期临床试验尚处于研究阶段;已经发表的研究数据表明,grazoprevir/elbasvir联合治疗可安全、有效的用于HCV基因1型感染CKD患者的治疗。但DAAs较为昂贵,临床应用十分受限。经验丰富的临床医生也可使用双重抗病毒治疗(聚乙二醇干扰素+低剂量利巴韦林)治疗终末期肾病患者。

 


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(责任编辑:康安途海外医疗)

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