如何解释利妥昔单抗对 IgAN 病程结局没有影响呢

　　IgA 肾病（IgAN） 是一种免疫介导的自身免疫病。原因是IgAN患者血循环中发现有 IgG 或 IgA 抗体结合于糖基化缺陷的 IgA1 上形成免疫复合物，然后沉积于系膜区。有学者尝试使用更加靶向的免疫抑制疗法，用利妥昔单抗减少 B 细胞的生成，观察利妥昔单抗治疗伴肾功能不全和蛋白尿的高危 IgAN 患者的疗效。结果表明，利妥昔单抗对 IgAN 病程结局没有影响，这该如何解释呢？首先，该试验样本量很小。虽然经过随机化，但仍然存在基线不平衡情况，分配至利妥昔单抗组患者的肾脏病情更严重，对照组的 eGFR 中位水平（61 mL/min/1.73m2）显着高于利妥昔单抗组（40 mL/min/1.73m2），利妥昔单抗组的蛋白尿水平（2.6 g/d）也显着高于对照组（1.7 g/d），对照组较利妥昔单抗组患者的平均年龄年轻 10 岁。治疗组患者对 B 细胞削减治疗的反应不如对照组肾脏病早期的患者那么好。

　　其次，虽然利妥昔单抗高效地削减了 B 细胞，但血循环中糖基化缺陷的 IgA1 或者结合于这种 IgA1 上的 IgG 自身抗体水平在第 6 个月或第 12 个月时均未降低。这点不同于利妥昔单抗治疗膜性肾病后血中抗磷脂酶 A2 受体抗体水平迅速降低。研究人员认为粘膜的参与机制在 IgAN 和膜性肾病中有所不同，尤其是肠道免疫系统参与了 IgAN 的发病，却没有参与膜性肾病的发病。因此，来源于不同部位的 B 细胞可能对利妥昔单抗的治疗反应不同，这一点还需要更进一步的研究加以证实。

　　再者，虽然曾有许多试验报道了大剂量糖皮质激素在 IgAN 中的获益，但是过去的几十年里，IgAN 中的免疫抑制治疗受到了越来越多的质疑。在开展的多中心、开放标签、随机对照的 STOP-IgAN 试验中，eGFR 结局并未因在优化支持治疗的基础上加用免疫抑制治疗而进一步获益。此外，2015 年的一项试验证实 MMF 不能降低 IgAN 患者的蛋白尿，在糖皮质激素的基础上加用硫唑嘌呤或环磷酰胺也不能在 IgAN 或 IgA 血管炎中获益。

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