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专家说:乙肝患者在这种情况下可以开始停药

时间:2018-03-24 15:44来源:康安途海外就医 作者:出国看病-康安 点击:

在欧美、亚太和中国专家制定的乙肝处理指南中,都大同小异地提出了“治疗终点”的概念。这四个字很费解,我尝试通俗化地描述一下:

理想的 治疗终点

又称“功能性治愈”(functional cure)。“大三阳”(HBeAg阳性)和“小三阳”(HBeAg阴性)乙肝病人,使用核苷类药物治疗后,在病毒“转阴”、转氨酶长期正常的基础上,乙肝表面抗原(HBsAg)长久消失,或者还出现了表面抗体(抗-HBs)。

满意的 治疗终点

“大三阳”慢乙肝病人停药后HBeAg持久转阴,并产生了E抗体(抗-HBe);病毒DNA“转阴”;“小三阳”病人停药后病毒DNA持久阴性、转氨酶长期正常,E抗原保持阴性。

次满意的 治疗终点

无论是“大三阳”还是“小三阳”慢乙肝病人,经过长期抗病毒治疗,病毒复制一直被抑制,病毒DNA长久保持“阴性”。

2016年,经我诊治的乙肝病人中,共有7位HBsAg消失,其中4人同时出现了抗-HBs;2017年仅5人HBsAg转阴,其中4人出现抗体。根据我每周诊治135人次的基数粗略估算,实现了“功能性治愈”这个远大理想的几率不到千分之二。这与乙肝人群HBsAg自然转阴率差不多。不过,这只是个人经验,循证医学证据级别不高。

远大理想离我们太远,那就务实一点,追求“满意”呗。

“满意”的三个基本目标是

病毒长期得到抑制

转氨酶长期正常

“大三阳”转换为“小三阳”

要实现这三个基本目标,同样需要时间和耐心。就说E抗原吧,服用核苷类药物的人,5年转阴率在50%左右。换句话说:“大三阳”抗病毒治疗的病人,有半数完全没有可能在5年内停药!

关于停药,归纳指南相关精神并结合老缪医生的临床经验,总结如下:

‍1、以下情况必须终身服药,不能停!‍

乙肝相关肝硬化:

至少在目前必须终身治疗。理由很简单:伤不起啊!都已经肝硬化了,哪能受得了停药后的第三次打击?虽说肝硬化有可能逆转,但那得要多少年呢?何况,能不能逆转,当下还没定数,就别有停药的念头吧,何必自找麻烦!

乙肝相关肝癌:

实践证明,乙肝相关肝癌病人,无论采取过什么治癌的措施,只要辅以抗乙肝病毒治疗,就可以延长生存期,降低肝癌复发率。肝癌大多数发生在肝硬化基础上,因此终身服抗病毒药也是必须的。

‍2、以下情况必须长期用药,不要停!

严重肝纤维化:

纤维化是肝脏炎症后的一种病理改变,严重肝纤维化实际上离肝硬化已经不远。因此,抗病毒的目的是抑制病毒复制、减轻炎症、终止纤维化进程,最后期待纤维化逆转,这显然需要很长时间。还要特别指出的是:不少乙肝病人,发生肝纤维化甚至肝硬化的原因,不仅与乙肝有关,还与其长期酗酒、长期服用某种药物等加害肝脏的因素有关,此时抗病毒治疗时间就得更久。

用药混乱和耐药:

初始治疗不按照指南的建议,比如单用拉米夫定、阿德福韦或替比夫定;耐药后又不按指南要求换药或加药,这类现象仍然常见,用遍了5种核苷类药物者大有人在吧!此类乱用药物并发生耐药的病人,一旦改弦更张走上正确的抗病毒轨道,前方的路会更远。

有严重肝病家族史:

人的疾病都是由遗传、环境和生活习惯三大因素联合决定的。遗传因素是首要,家族中的其他慢乙肝成员,尤其是有血缘关系的成员,患了包括乙肝肝硬化、肝癌和肝衰竭在内的严重肝病,对病人会有负面影响;环境因素和生活习惯虽为次要,但也会诱发或遏制、加重或改善严重肝病的发生、发展和预后。所以有严重肝病家族史的乙肝病人,“维稳”更重要,抗病毒疗程要比其他人更长一些。

合并其他慢性疾病:

一是合并各种慢性肝病,比如合并丙肝、酒精性肝病、脂肪性肝病和自身免疫性肝病等,这些慢性肝病与慢性乙型肝炎狼狈为奸。无论其他肝病能否被根治,或治疗结果如何,长期服用抗乙肝病毒药物,做力所能及的,乃明智之举。二是合并肝病之外的其他慢性病,如糖尿病、恶性肿瘤、各种自身免疫性疾病、结核病等。

理由很简单:一方面,慢性病本身要吃药,药物可能会伤肝。研究表明,乙肝病毒活跃复制的病人,更容易发生药物性肝损害;另一方面,慢性病多合并全身免疫功能降低,增加乙肝治疗难度。可见,长期抗乙肝病毒治疗至少可以确保一方平安。

3、以下情况需要延长用药,可以停!

没有前述令人担忧的不良背景;不合并前述任何其他慢性病;抗病毒治疗效果显著,没有发生过耐药;年纪比较轻;

这样“清清爽爽”的慢乙肝,治疗后达到了“满意的治疗终点”,可以思考停药。

不过老缪医生友情提醒四点:

第一,大量临床实践证明,巩固治疗时间越长,停药后复发的概率越小,你的疗程足够吗?

第二,可以停,并不意味着停药后不复发,你有思想准备吗?

第三,停药必须征得诊治医生的同意,你擅自停药过吗?

第四,停药后要严密监测,一旦复发就要立即重新开始抗病毒治疗,你记住了吗?

4、唯一的情况不必继续用药,开始停!

达到了“理想的治疗终点”,即达到了“功能性治愈”的标准,是停药的理由。

尽管达标很难、概率很低,但就在某一天,HBsAg突然消失了,并出现了抗体,真是被天上掉下来了馅饼砸中了,那就开始停吧!啥叫“就开始停”啊?

我的意思是:停药前你还得做点准备,比如回顾一下以前的治疗经过;复核一下几个重点指标;全面评估一下肝脏和全身情况,然后把停药的决定权交给医生,停药后,还得继续监测。

用很简单的一句大白话结束本文:停药比长期吃药难得多!

(责任编辑:康安途海外医疗)
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